Apprendre à analyser les accidents de travail : Méthode de l'Arbre Des Causes

ANALYSE DES ACCIDENTS

MÉTHODE DE L'ARBRE DES CAUSES

-

S O M M A I R E

I.             Introduction

II.           L'Arbre des Causes

III.          Les étapes de l'Arbre des Causes

IV.         Diagnostic des accidents

V.          Les annexes

- Iceberg des probabilités

- Le compte-rendu de l'accident

- La feuille de témoignage

Diagnostic.

I/ Introduction

L'accident est un événement qui provoque auprès des personnes concernées et particulièrement celles en cause un extraordinaire moment de réceptivité qui mérite d'être exploité.

Tout accident, quel en soit la gravité nécessite une Etude et non une Enquête. Cette étude doit être  porteuse de trois qualité, elle doit être :

-          SYSTÉMATIQUE dans tous les cas.

-          IMMÉDIATE le plus tôt possible

-          SE FAIRE SUR LES LIEUX et non dans un bureau.

L'accident donne l'occasion de remettre en cause les moyens, les procédures et les actions.

L'étude de l'accident comprend deux parties distinctes :

1°/ Le compte rendu

C'est quoi ? A quoi sert-il ?

C'est la mise en mémoire à l'instant précis de l'événement de toutes les circonstances entourant l'accident et toutes les caractéristiques le concernant, qui seront nécessaires pour continuer l'étude de l'accident.

Cela doit être fait sans interprétation.

Les trois temps du Compte Rendu

Avant	Quoi ?	Résultat, objectif à atteindre
	Comment ?	Processus, méthode suivis
	Avec quoi ?	Machines, matière, outils …
	Qui ?	Avec qui ?
	Où ?	Lieu, emplacement, position
	Quand	Moment

Au moment	Quoi ?	Action précise de la victime
	Comment ?	Ce qui s'est passé exactement
	Qui ?	Tiers présents et leurs actions

Après	Quoi ?	Ce qu'a fait la victime
	Comment ?	Ce qu'ont fait les tiers

1°/ La recherche des causes et des actions à réaliser

"Sans méthode et sans outil la <<bonne volonté>> est sans effet et l'efficacité demeure une impossibilité"

Il existe plusieurs techniques en matière d'identification du risque et d'analyse des accidents, seule l'arbre des causes (ou arbre des fautes) sera présenté.

II/ L'Arbre des Causes (ou Arbre des Fautes)

L'analyse par l'arbre des fautes (de l'Anglais "fault tree analysis") est l'analyse par déduction d'un événement non souhaité pris comme point de départ. L'analyse suivant la méthode déductive part d'un événement non souhaité (par exemple un incendie, une blessure, une fuite de gaz). Les événements qui ont immédiatement précédé sont à leur tour recherchés et inscrits. Pour chacun de ces événements, on recherche à nouveau ceux qui ont précédé, et ainsi de suite. La probabilité selon laquelle chacun de ces événements risque de se produire est exprimée au moyen d'un facteur de probabilité. La somme du produit de tous ces facteurs de probabilité donne la probabilité finale correspondant à l'apparition de l'événement non souhaité.

Quant un accident ou presque un accident arrive :

-          Toutes ses circonstances (ce qui s'est passé avant, pendant, après) doivent être notées dans le COMPTE RENDU D'ACCIDENT qui doit être fait immédiatement après l'accident et sur les lieux où il s'est produit.

-          ensuite, il doit être étudié en groupe (accidenté, témoins, chef direct, un décisionnaire, animateur sécurité, …) afin d'identifier toutes ses causes.

III/ Les étapes de l'ARBRE DES CAUSES (A.D.C.)

La méthode bien connue de l'ARBRE DES CAUSES, a été adaptée à l'analyse des accidents/incidents.

Elle permet de comprendre le pourquoi de l'accident à partir des faits relatés dans le compte rendu et les témoignages.

C'est la décomposition en faits élémentaires de l'événement qu'est l'accident.

Elle consiste à partir de l'accident/incident et à remonter l'enchaînement des causes pas à pas.

Les quatre étapes de l'A.D.C.

1^ère étape : Recueil des faits :

Dès que possible, après l'accident, la personne chargée de son étude doit recueillir le maximum d'information. Elle note les faits qui ont précédé l'accident sans préjuger de leur importance ou de leur influence sur l'accident sans préjuger de leur importance ou de leur influence sur l'accident. Elle interroge les personnes susceptibles d'apporter toute information et note ce que faisait l'accidenté (et ses collègues au  même poste s'il y en avait) comment il le faisant, où, à quel moment, avec quels moyens etc… L'utilisation de plan et photos du site où s'est produit l'accident sont souhaitables.

Elle doit porter une attention particulière sur les faits inhabituels (ce qui s'est produit uniquement le jour de l'accident) par rapport aux faits permanents (qui se produisent normalement lorsque ce travail est réalisé).

Une liste des faits sera établie. Elle comportera :

-          les faits concrets et précis en éliminant ce qui peut paraître un jugement,

-          les faits uniques ou exprimés simplement sans ambiguïté d'interprétation.

2^ème étape : Construction de l'ADC

A l'aide des éléments recueillis, le déroulement de l'accident lui-même, en remontant aux diverses causes, en partant du fait ultime "la blessure", trouver l'enchaînement des causes qui ont conduit à l'accident.

Pour se faire, trois questions sont posées à propos de chaque fait retenu :

Qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ?

Etait-ce nécessaire ?

Etait-ce suffisant ?

On rencontrera trois sortes d'enchaînements logiques :

-          L'enchaînement linéaire                                   ()à()

                                                                                          à()

-          la conjonction                                          ()à
                                                                                          à()

et plus rarement

                                                                               ()-

-          la disjonction                                                       à()
                                                                               ()-

3^ème étape : Choix des cibles et recherche des actions correctives possibles

L'A.D.C est caractérisé par le fait que : si on élimine un faits, on élimine la possibilité de l'accident.

Le nombre des actions possibles est multiple et il est intéressant de les imaginer pour pouvoir ensuite mieux choisir les actions en fonction des cibles.

Ce travail est important dans la mesure où il permet d'éviter les faux remède si fréquents en matière de sécurité.

4^ème étape : Actions complémentaires

Il conviendra de sélectionner pour ces causes les mesures de prévention les plus adéquates.

IV/ Action complémentaire :

  

·        Suivi de la mise en œuvre des mesures de prévention

·        Divulgation large des circonstances de l'accident et des mesures de prévention pour :

* que l'accident ne se reproduise par ailleurs,
* l'animation des réunions sécurité sur le tas.

Les critères de choix des mesures de prévention :

·        Efficacité (action sur causes très en amont dans l'arbre des causes)

·        Fiabilité

·        Pas de contraintes supplémentaires pour les opérateurs

·        Non déplacement du risque

·        Conformité avec la législation et les règles internes

·        Délais courts de mise en place

·        Possibilité d'application générale.

V/ Diagnostic des accidents de travail

Un rapport d'accident met en lumière les circonstances dans lesquelles cet accident avec ou sans arrêt de travail est survenu et surtout les causes qui l'ont provoqué.

Il est aussi nécessaire de procéder à une analyse comparative des divers accidents qui sont survenus dans un établissement. Il faut mettre en évidence les facteurs répétitifs, les analogies afin de faire ressortir les problèmes spécifiques. On pourra alors prendre les mesures susceptibles d'apporter une solution à ces problèmes.

Le diagnostic est un outil complémentaire qui à partir d'une statistique d'accidents (une cinquantaine) permet de situer les particularités d'une entreprise ou d'un atelier.

L'objectif de cette étude statistique est de :

Faire apparaître, de façon objective :

·        les périodes (mois, jour, heure, début, fin de poste),

·        le lieu,

·        les opérations,

·        les catégories

Où s'amorcent les pointes et les répétitions des accidents.

L'analyse peut être poussée sur :

-          les parties du corps touchées

-          les accidents graves,

-          les accidents du métier

-          les poly-accidentés.

Pour établir un diagnostic primaire significatif, l'expérience montre qu'il faut que l'étude porte sur environ une cinquantaine d'accidents avec ou sans arrêt de travail et sur une période de moins de trois ans.

Pour chaque rapport d'accident, il faut noter :

-          le jour de la semaine,

-          l'heure à laquelle l'accident a eu lieu,

-          le type d'accident : Yeux, douleurs ou contusions et plaie, brûleur, piqûre ou fracture.

On reportera sur l'imprimé l'action de l'accidenté en considérant les éléments suivants :

-          Machine en mouvement,

-          Outil à main,

-          Fluides en cause,

-          Manutention mécanique ou manuelle,

-          Manipulation au poste de travail,

-          Déplacement de personne,

-          Divers.

Les quatre premières colonnes se rapportent aux risques spécifiques de l'activité analysée dits "Risque Majeurs". Les quatre autres colonnes se rapportent à des risques beaucoup plus courants dits "Risques Mineurs".

Voir en annexe la fiche du diagnostic, et la fiche de Poly-accidentés.

TÉMOIGNAGE RELATIF A L'ACCIDENT SURVENU

Nom et prénom de la victime		Date	Heure	Jour
M. ____________________	Le,

	Nom :                                     Prénom :
Je soussigné,	Section :                                             N° Pointage :

Le témoignage doit être le compte rendu loyal, sincère et véritable de l'accident tel qu'il s'est déroulé.

Il ne doit pas être une interprétation, mais l'exposé des faits.

(*) Remplir la partie I ou II (au verso) suivant le cas.

(*) I. J'AI VU L'ACCIDENT SE PRODUIRE		Dans ce cas, répondre par une courte phrase à
		chacune des questions de cette page.
IMMÉDIATEMENT AVANT L'ACCIDENT
	Où vous trouviez-vous par
	rapport à la victime
	Que faisiez-vous exactement ?
	Que faisait exactement
	la victime ?
	Quelles personnes étaient
	présentes dans le secteur ?
	Que faisaient-elles ?
AU MOMENT PRÉCIS DE L'ACCIDENT
	Qu'avez-vous vu exactement au moment où
	l'accident s'est produit ?
IMMÉDIATEMENT APRES L'ACCIDENT
	Qu'a fait la victime ?
	Qu'avez-vous fait ?
	Qu'ont fait les tiers ?

Fait à ____________________ le, _______________________

Signature :

(*) II. – JE N'AI PAS VU L'ACCIDENT SE PRODUIRE, mai je peux apporter, à son sujet, les renseignement ci-dessous, que je suis à même de CERTIFIER
A quel moment précis avez- vous eu connaissance de l'accident ?
Comment et par qui avez-vous été averti ?
Que vous a-t-on rapporté exactement ?
Quels sont les renseignements complémentaires sur les "circonstances de l'accident" que vous êtes à même de CERTIFIER ?

Fait à __________________ le, _________________________

Signature :

ACCIDENT 𑂽                            Compte rendu                                                           INCIDENT 𑂽

ACCIDENTE                                                                                                 Nom _______________________ Prénom ___________________________                                                                                               Date de naissance _____________Service ___________________________                                                                                               Emploi _______________________________________________________                                                                                               Horaire de travail le jour de l'accident _______________________________

Ou                                                                                                 Date ________________ Jour de la semaine _________ Heure ___________                                                                                               Lieu exact de l'accident : Atelier _____________ Poste _________________                                                                                                                                                     Chantier __________________________________                                                                                                                                                     Autre ____________________________________

Indiquer l'endroit de la blessure en utilisant le(s) signe (s)        ,        ,          .	- Corps étranger            o - Brûlure                       o - Autres lésions            o Nature du corps étranger _________________________ - Contusion                  o - Entorse                       o - Luxation                    o - Déchirure musculaire o - Lombalgie                  o - Douleur                      o - Plaie                           o - Piqûre                        o - Ecorchure                  o - Brûlure                       o - Fracture                      o - Amputation                o - Morsure                     o - Inhalation                   o
Heure _________ Par qui ? __________________ N° registre infirmerie _______
Où ? ______________________________________________                                                Heure _________       Par qui ? __________________Comment ? _______________
Du _________________                                                Durée prévue_________
Qui a vu __________________________________________________________                                                Qui a entendu ______________________________________________________                                                Premier avisé ______________________________________________________

* Avant : But, objectif précis de l'action dans laquelle la victime était engagée CIRCONSTANCES   *Au moment       : Ce qui s'est passé exactement au moment de l'accident                                              * Après  : Qu'à fait la victime, qui est intervenu, qu'à t-on fait

Relation de faits, sans interprétation, à remplir par le chef direct le jour même avant la fin du poste. Avant : ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Au moment : ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Après : _________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Croquis

Suites de l'accident ou de l'incident                                  Mesures prises  ___________________________________________________________________                                  ou proposées      ___________________________________________________________________                                  immédiatement ___________________________________________________________________                                  après l'événement                ___________________________________________________________________                                  recherche des causes (ADC)    Date prévue _________________ Par qui ? _______________________                                  Avec qui ? __________________________________________________________________________

Rempli, le _______________ par ____________________

Fonction : ______________________________________

Etablissement : __________________________________